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離婚相談の窓口

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ただし、セキュリティーには万全をきしておりますが、更なる安全上、Webフォームの入力にあまり詳しい事（預金残高・口座番号）を書かないように注意してください。

～メールによる相談受付の流れ～

[ご相談者]				[ご相談者]
メール	→	協会事務局より、ご指定の方法にてご連絡	→	相談料のお振込み	→	ご相談
事前受付		メールかお電話にて相談日時・カウンセラーの決定

休日（土・日）、祝日のメールでの返信は行っておりません。
お急ぎの方、またお申し込みが3日以内など、緊急のご希望の際は
お電話にてお申し込み下さい。

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▼ご相談者についてご入力してください。

氏名※

全角入力　　例：山田花子

フリガナ

全角カタカナ入力　　例：ヤマダハナコ

　年齢／性別

歳　半角入力／男性女性

　続柄

全角入力

　居住地

　職業

　連絡先電話番号※

数字半角入力

　メールアドレス

英数字半角入力

※特定アドレス指定受信にされている方はyoyaku@rikon.bizを受信できるよう設定して下さい。
※相談フォーム送信後、すぐに相談予約受付メールが届きますのでご希望のPCまたは
　　携帯アドレスをご記入ください。ご記入されたアドレスに送信されます。

※メールが受信拒否されている場合はお電話でご連絡させていただく場合もございます

※hotmilやfreemailは、まれに届きにくい場合がございますのでご注意下さい。万が一確認メールが届かない場合はお手数ですが、フリーダイヤルにご連絡下さい。

　ご希望連絡方法 ※

自宅電話　
　　　（留守電へのメッセージ　可不可）
携帯電話　
　　　（留守電へのメッセージ　可不可）
ＰＣにメール
携帯にメール

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その他

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同居別居

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▼今回のご相談内容についてご入力してください。

　相談内容現状 ※

　悩み ※

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　自分の考え・希望 ※

　状況補足
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　コース選択※

岡野あつこ　　　　　面談：2時間　　52,500円
岡野あつこ　　地方面談：2時間　　63,000円
岡野あつこ夫婦同時カウンセリング1回3h　105,000円
岡野あつこ　　　　　電話：1回1h　　31,500円　　
Aコース：キャリアカウンセラー　面談：２時間　15,750円
Bコース：キャリアカウンセラー　電話：１時間　10,500円
Ｃコース：夫婦カウンセリング　　面談：３時間　42,000円

サロン選択※

東京サロン（代々木）新横浜サロン　札幌サロン
大阪サロン名古屋サロン　仙台サロン

神田サロンは月水金のみ可能　
最終受付は１７：００～でお受けいたします

決済方法※

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※３、４日先の予定でお申し込みください。

希望相談日時※	第1希望	月日
	第1希望	相談可能時間帯

	第2希望	月日
	第2希望	相談可能時間帯

	第3希望	月日
	第3希望	相談可能時間帯

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